ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΠΡΩΤΗ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΤΟ ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟ

Αγαπητοί γονείς,

Για την εγγραφή του παιδιού σας στο νηπιαγωγείο εκτός από την ηλεκτρονική εγγραφή για να γίνει δεκτή η αίτησή σας είναι απαραίτητο να προσκομίσετε στο νηπιαγωγείο τα ακόλουθα δικαιολογητικά που επισυνάπτονται:

1.       Υπεύθυνη δήλωση εγγραφής

2.       Υπεύθυνη δήλωση προσέλευσης/αποχώρησης

3.       Για τους γονείς που έρχονται από την περιοχή του Αγίου Λουκά και δικαιούνται δυνητικά μεταφορά με λεωφορείο θα πρέπει να δηλώσετε εάν επιθυμείτε ή όχι για τον έγκαιρο προγραμματισμό 

4.       Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή https://grafis.sch.gr/index.php/s/bbNXRvrkiA6eDSP (αυτό μπορείτε να το φέρετε και τον Σεπτέμβρη)

Επίσης, θα πρέπει να προσκομίσετε το βιβλιάριο υγείας του παιδιού για να φωτοτυπήσουμε τα εμβόλια.

Οι γονείς που θα εγγράψουν τα παιδιά στο ολοήμερο πρόγραμμα θα χρειαστεί να προσκομίσουν βεβαιώσεις εργασίας, κάρτα ανεργίας, κτλ.

Παρακαλούμε λόγω των μέτρων για τον covid-19 να τηλεφωνήσετε για ραντεβού με τη διεύθυνση του σχολείου για μέρα και ώρα που μπορείτε να φέρετε τα δικαιολογητικά.

Με εκτίμηση

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8,

παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Ε-mail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Στην περίπτωση δικαιώματος μεταφοράς του παιδιού μου

που φοιτά/θα φοιτήσει κατά το σχολικό έτος 2020-21 στο 24ο Νηπιαγωγείο καθώς διαμένω στην περιοχή του Αγίου Λουκά

Επιθυμώ □

Δεν επιθυμώ □

τη μεταφορά με το λεωφορείο από την στάση μπροστά στο 21 Δημοτικό σχολείο στο 24ο Νηπιαγωγείο και πίσω/επιστροφή.

(4)

Ημερομηνία:      ../../2020

Ο – Η Δηλών/ούσα

(Υπογραφή)

1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΓΓΡΑΦΗ ΜΑΘΗΤΗ/-ΤΡΙΑΣ ΣΤΟ ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟ

Προς το ……………Νηπιαγωγείο  …………………………………………….

Ημερομηνία ………………………………………..

Αρ. Πρωτ.

Ονομα και Επώνυμο πατέρα

Ονομα και Επώνυμο μητέρας

Διεύθυνση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου

Τηλ:

(Email):

1 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΘΗΤΗ/ΜΑΘΗΤΡΙΑΣ

Ονοματεπώνυμο

Ημερομηνία γεννησης

2 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

Τόπος

Οδός

Αριθμός

Τ.Κ

Αποδεικτικό στοιχείο μόνιμης κατοικίας:

3 ΑΔΕΛΦΙΑ ΠΟΥ ΦΟΙΤΟΥΝ ΣΕ ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟ Η΄ ΣΕ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ

Ονοματεπώνυμο παιδιού:

Σχολείο στο οποίο φοιτά:

Ονοματεπώνυμο παιδιού:

Σχολείο στο οποίο φοιτά:

Ονοματεπώνυμο παιδιού:

Σχολείο στο οποίο φοιτά:

4 ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΜΑΘΗΤΗ/-ΤΡΙΑΣ

Ναι

Όχι

Βεβαίωση από Κ.Ε.Σ.Υ. ή κρατικό ιατροπαιδαγωγικό κέντρο ή άλλη κρατική αρμόδια υπηρεσία:

Το παιδί μου κατά την αποχώρησή του από το Νηπιαγωγείο παραλαμβάνεται-συνοδεύεται από:

Ονοματεπώνυμο συνοδού

Τηλέφωνο επικοινωνίας

Δηλώνω ότι επιθυμώ τη συμμετοχή του παιδιού μου στο πρόγραμμα του Ολοήμερου Τμήματος

ΝΑΙ

Δηλώνω ότι επιθυμώ τη συμμετοχή του/των παιδιού/ών μου στο τμήμα Πρωινής Υποδοχής (για το Ολοήμερο Τμήμα):

ΝΑΙ

Συνημμένα

□

Αποδεικτικό διεύθυνσης Κατοικίας

□

Ατομικό Δελτίο Υγείας του Μαθητή

Δικαιολογητικά Εγγραφής στο Προαιρετικό Ολοήμερο Πρόγραμμα

ΜΗΤΕΡΑΣ

ΠΑΤΕΡΑ

1

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ/ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΎ ΦΟΡΕΑ

2

ΚΑΡΤΑ ΑΝΕΡΓΙΑΣ

3

ΕΥΠΑΘΕΙΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΈΣ ΟΜΑΔΕΣ

Ο/Η υπογραφόμενος/-η γονέας δηλώνω υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του Νόμου περί ψευδούς δηλώσεως ότι όλα τα στοιχεία που αναφέρονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθή όπως και τα δικαιολογητικά που επισυνάπτω.

Τόπος και ημερομηνία

……………………………………………………………………………

Ο/Η Αιτών /-ούσα

…………………………………………………………………..

ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΓΙΑ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΓΓΡΑΦΗ ΝΗΠΙΩΝ

https://proti-eggrafi.services.gov.gr/

ΟΔΗΓΟΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΩΝ ΕΓΓΡΑΦΩΝ ΣΤΟ ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟ

ΑΝΑΛΥΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΓΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΣΤΟ ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟ ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΔΕΙΤΕ ΣΤΟ ΣΥΝΔΕΣΜΟ

https://proti-eggrafi.services.gov.gr/docs/manual_parents.pdf

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΚΑΙ ΥΛΙΚΟ ΕΓΓΡΑΦΩΝ ΑΠΟ ΤΟ 24ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ

24^ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΓΓΡΑΦΕΣ

ΣΤΗΝ Α΄ΤΑΞΗ ΤΟΥ ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ

Τηλέφωνο επικοινωνίας:  2510247620

Τη σχολική χρονιά 2020-2021 στην Α’ Τάξη του Δημοτικού Σχολείου θα φοιτήσουν οι μαθητές που γεννήθηκαν

από 1-1-2014 έως και 31-12-2014.

Οι εγγραφές θα πραγματοποιηθούν

από 15 έως 29 Μαΐου 2020.

Ώρες υποβολής των αιτήσεων

στο 24^ο Δ.Σ Καβάλας

9:00 π.μ-14:00 μ.μ

Δικαιολογητικά εγγραφής:

1.     Αίτηση εγγραφής (έντυπο του σχολείου- διατίθεται και στο σχολείο)

2.     Επίδειξη του Βιβλιαρίου Υγείας του Παιδιού (Β.Υ.Π.) ή προσκόμιση άλλου στοιχείου, στο οποίο αποδεικνύεται ότι έγιναν τα προβλεπόμενα εμβόλια (επίδειξη πρωτοτύπου και φωτοτυπία η σελίδα του μπλε βιβλιαρίου του μαθητή)

3.     Αποδεικτικό στοιχείο από το οποίο διαπιστώνεται η διεύθυνση κατοικίας του μαθητή (επίδειξη πρωτοτύπου και φωτοτυπία εγγράφου).

4.     Βεβαίωση Φοίτησης Νηπιαγωγείου (χορηγείται από το νηπιαγωγείο φοίτησης).

5.     Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή (ΑΔΥΜ) υποβάλλεται συμπληρωμένο από την ημερομηνία εγγραφής μέχρι τέλους Σεπτεμβρίου (έντυπο υπουργείου- διατίθεται και στο σχολείο ).

6.     Προαιρετικά: Αίτηση εγγραφής στο ολοήμερο (έντυπο υπουργείου- διατίθεται και στο σχολείο)

Παρακαλούμε, για την εγγραφή του παιδιού σας στην Α΄τάξη,

να προσέρχεστε στο σχολείο με μάσκα και με συμπληρωμένα,

 αν είναι δυνατόν, τα στοιχεία στα 3 έντυπα που θα υποβάλλετε.

Για την ασφάλεια όλων, κατά την προσέλευσή σας,

 προσωπικό ασφαλείας θα σας δίνει οδηγίες για την είσοδό σας στο διδακτήριο.

Εκ της Δ/νσεως του Σχολείου

AΙΤΗΣΗ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ  ΔΗΛΩΣΗ   ΓΙΑ  ΕΓΓΡΑΦΗ  ΣΤΟ  24^Ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ  ΣΧΟΛΕΙΟ  ΚΑΒΑΛΑΣ

Σας παρακαλώ  να  εγγράψετε  τ__  παρακάτω  κηδεμονευομεν_   στην Α΄τάξη του  σχολείου  σας

ΣΤΟΙΧΕΙΑ  ΕΓΓΡΑΦΟΜΕΝΟΥ  ΠΑΙΔΙΟΥ

ΕΠΙΘΕΤΟ:
ΟΝΟΜΑ:
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ  ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΑΜΚΑ:
ΤΟΠΟΣ  ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΝΟΜΟΣ  ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
ΔΗΜΟΣ  ΕΓΓΡΑΦΗΣ:
ΝΟΜΟΣ  ΕΓΓΡΑΦΗΣ:
ΕΠΩΝΥΜΟ  ΠΑΤΕΡΑ:
ΟΝΟΜΑ  ΠΑΤΕΡΑ:
ΕΠΩΝΥΜΟ  ΜΗΤΕΡΑΣ:
ΟΝΟΜΑ  ΜΗΤΕΡΑΣ:
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ  ΠΑΤΕΡΑ:
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ  ΜΗΤΕΡΑΣ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ  ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:			Τ.Κ.
ΤΗΛΕΦΩΝΑ  ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ	ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ	ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ (Π.Χ. ΟΙΚΙΑΣ,ΚΙΝΗΤΟ ΠΑΤΕΡΑ,ΚΙΝΗΤΟ ΜΗΤΕΡΑΣ,ΕΡΓΑΣΙΑΣ Κ.Α.)
ΤΗΛΕΦΩΝΟ 1:
ΤΗΛΕΦΩΝΟ 2:
ΤΗΛΕΦΩΝΟ 3:
ΤΗΛΕΦΩΝΟ 4:

EMAIL ΚΗΔΕΜΟΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΣΤΟΛΗ  ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΣΧΟΛΕΙΟ  (ΜΕ ΚΑΘΑΡΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ΟΠΩΣ Π.Χ. ΚΑΤΩ ΠΑΥΛΑ Κ.Λ.Π.)

ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ  «Χ»  ΣΤΙΣ  ΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ  ΕΠΙΛΟΓΕΣ

Το  παιδί  θα  φοιτήσει  στο  ολοήμερο;			ΝΑΙ		ΟΧΙ
Έχει  το  παιδί  αδερφό/ή  που   φοιτά  τώρα  στο  σχολείο  μας;			ΝΑΙ		ΟΧΙ
Υπάρχει  εκκρεμότητα  κηδεμονίας;			ΝΑΙ		ΟΧΙ
Έχει  το  παιδί  διαγνωσμένη  μαθησιακή δυσκολία;			ΝΑΙ		ΟΧΙ
Το  παιδί  θα  φεύγει  μόνο  του  από  το  σχολείο;			ΝΑΙ		ΟΧΙ
Αν  όχι  ποιος/οι  θα  το συνοδεύουν;
ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ  ΕΙΝΑΙ:	Ο ΠΑΤΕΡΑΣ	Η ΜΗΤΕΡΑ		ΑΛΛΟΣ
ΑΝ  ΟΙ  ΦΥΣΙΚΟΙ  ΓΟΝΕΙΣ  ΔΕΝ  ΕΙΝΑΙ  ΚΗΔΕΜΟΝΕΣ  ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ  ΤΑ  ΣΤΟΙΧΕΙΑ  ΚΗΔΕΜΟΝΑ	ΕΠΙΘΕΤΟ:
	ΟΝΟΜΑ:

                                                                                                  Καβάλα, ……………………………

                                                                                                                Ο  κηδεμόνας

                                                                                          

                                                                                  ………………………………………………………………………………………

                                                                                                    Ονοματεπώνυμο και υπογραφή

____________________________________________________________________________________________

Συμπληρώνονται  από  την  υπηρεσία:

………Πιστοποιητικό  Γέννησης (Γίνεται αυτεπάγγελτη αναζήτηση από το σχολείο)

………Βεβαίωση  Νηπιαγωγείου

………Αποδεικτικό  στοιχείο  δ/νσης  κατοικίας  (επίδειξη πρωτοτύπου και φωτοτυπία εγγράφου)

………Εμβόλια (επίδειξη πρωτοτύπου και φωτοτυπία η σελίδα του μπλε βιβλιαρίου του μαθητή)

………ΑΔΥΜ (έως το Σεπτέμβρη)

………Αίτηση  για  φοίτηση  στο Ολοήμερο   (προαιρετικά)

ΑΤΟΜΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΜΑΘΗΤΗ

(Σε εφαρμογή του νόμου 4229/2014, άρθρο 11, παρ. 2)

Υπουργείο Παιδείας και Θρησκευμάτων

Υπουργείο Υγείας

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ (ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΜΕ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ΣΧΟΛΕΙΟ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   ΤΑΞΗ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Το Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή (ΑΔΥΜ) τηρείται στο Σχολείο και αντίγραφό του φυλάσσεται στο Βιβλιάριο Υγείας του Παιδιού. Το περιεχόμενο του ΑΔΥΜ είναι απόρρητο.

Συμπληρώνεται μετά από προληπτική ιατρική εξέταση που περιλαμβάνει ιστορικό και φυσική εξέταση, σύμφωνα με Φύλλο ιατρικής εξέτασης για το Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή. Περαιτέρω ειδικός έλεγχος γίνεται μόνο εάν υπάρχουν ειδικές ιατρικές ενδείξεις. Στο ΑΔΥΜ σημειώνονται τα πορίσματα της εξέτασης που αφορούν το Σχολείο.

Σε περίπτωση αλλαγής της κατάστασης υγείας του παιδιού το ΑΔΥΜ επικαιροποιείται με ευθύνη των γονέων/κηδεμόνων.

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ

(Σημειώνονται με σκοπό τη στήριξη του παιδιού στο Σχολείο και με τελική απόφαση του/της ιατρού, ύστερα από συνεννόηση

με γονέα/κηδεμόνα ή και το παιδί. Δεν πρέπει να παραληφθούν πληροφορίες που η απουσία τους μπορεί να εκθέσει το παιδί σε κίνδυνο.)

ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ

ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ, ΣΕ ΑΘΛΗΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ *

£  Συμμετοχή χωρίς περιορισμούς         £  Συμμετοχή με περιορισμούς        >  Προβλήματα υγείας και οδηγίες περιορισμών:

(Από την προληπτική εξέταση δεν προέκυψαν λόγοι για περιορισμούς)

(Λόγω προβλημάτων υγείας)

£  Παραπομπή για ειδικό έλεγχο** (Από τα λοιπά συστήματα δεν υπάρχουν ευρήματα που απαιτούν περιορισμό συμμετοχής σε σχολικές δραστηριότητες)

> Ειδικότητα/ες όπου γίνεται παραπομπή:

Ημ/νία εξέτασης                         Υπογραφή & σφραγίδα ιατρού                             Σφραγίδα Μονάδας Υγείας

(για ιατρούς ΕΣΥ/ΠΕΔΥ)

ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ**

ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ, ΣΕ ΑΘΛΗΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ*

£  Συμμετοχή χωρίς περιορισμούς         £  Συμμετοχή με περιορισμούς        > Προβλήματα υγείας και οδηγίες περιορισμών:

(Από τον ειδικό έλεγχο δεν

  πρ οέκυψα ν λόγοι για περιορισμούς)

> Ιατρική ειδικότητα:

(Λόγω προβλημάτων υγείας)

> Έλεγχος που έγινε:

Ημ/νία εξέτασης                         Υπογραφή & σφραγίδα ιατρού                             Σφραγίδα Μονάδας Υγείας

(για ιατρούς ΕΣΥ/ΠΕΔΥ)

* Η παρούσα γνωμάτευση δεν ισχύει για Πανελλήνιους Σχολικούς Αγώνες και Πανελλήνια Σχολικά Πρωταθλήματα, δεν ισχύει επίσης για σχολικές δραστηριότητες που υλοποιούνται από άλλο φορέα πλην του Σχολείου ή του Υπουργείου Παιδείας και Θρησκευμάτων.

** Αφορά τον ειδικό έλεγχο ο οποίος, κατά την κρίση του ιατρού που διενήργησε την προληπτική εξέταση, είναι αναγκαίος για να γίνει γνωμάτευση

   σ υμμε τοχής  στις  σ χολι κέ ς  δρα σ τηρ ι ότητες . Σ τι ς  πε ρ ιπτώσε ι ς  α υτές , δίν ε ται  πα ρ απε μπτικ ό σ ημε ίω μα  με  πε ρ ιγρ α φή των  α ι τί ων  πα ρα πο  μπής.  

ΦΥΛΛΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΑΤΟΜΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΜΑΘΗΤΗ

(Φυλάσσεται στο αρχείο του ιατρού ή της Μονάδας Υγείας)

Α £  Θ £

Επώνυμο μαθητή/μαθήτριας                                                            Όνομα μαθητή/μαθήτριας                                             Ημ/νία γέννησης                      Φύλο                                    ΑΜΚΑ

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ (Συμπληρώνεται και υπογράφεται από γονέα/κηδεμόνα. Εάν χρειάζεται, δίνονται επεξηγήσεις ή συμπληρώνεται από τον/την ιατρό.)

	Ι στορι κό  π αι δι ού:  γε νι κέ ς  ε ρωτήσε ι ς	ΝΑΙ	ΟΧΙ		Ι στορι κό οι κογέ νε ι ας:  π ροβλήματα  καρδι άς (συνέ χει α )	ΝΑΙ	ΟΧΙ
1	Έχει ή είχε ποτέ κάποια σοβαρή αρρώστια;			13	Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που έχει εμφανίσει λιπο- θυμικό επεισόδιο ή σπασμούς άγνωστης αιτιολογίας;
2	Έχει νοσηλευτεί ποτέ σε νοσοκομείο (με διανυκτέρευση);
3	Έχει κάνει ποτέ κάποια εγχείρηση;			14	Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που είναι γνωστό ότι έχει κάποιο κληρονομικό καρδιαγγειακό νόσημα, όπως υπερτροφική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμιο- γόνο δεξιά κοιλία, νόσο της Νάξου, σύνδρομο Marfan, σύνδρομο μακρού ή βραχέος QT, σύνδρομο Brugada;
4	Παίρνει ή έπαιρνε ποτέ κάποιο φάρμακο συστηματικά;
5	Έχει κάποια αλλεργία (τροφή, φάρμακο, άλλο);
	Ιστορικό παιδιού: προβλήματα καρδιάς
6	Έχει διαγνωστεί ποτέ πρόβλημα καρδιάς ή υπέρταση;
7	Έχει συμβεί ποτέ να χάσει τις αισθήσεις του κατά την άσκηση ή μετά από άσκηση ή χωρίς εμφανή αιτία;				Ι στορι κό  π αι δι ού:  άλλα  θέ ματα
				15	Το παιδί έχει κάνει ποτέ επεισόδιο σπασμών;
8	Έχει ποτέ παραπονεθεί για πόνο, αίσθημα πίεσης ή βάρους στο στήθος κατά την άσκηση;			16	Έχει παρουσιάσει ποτέ βήχα, “σφύριγμα” ή  δυσκολία στην αναπνοή κατά την άσκηση;
9	Κουράζεται ή λαχανιάζει κατά την άσκηση πολύ πιο εύκολα από άλλα παιδιά της ίδιας ηλικίας;			17	Είχε ποτέ πόνο ή σοβαρό τραυματισμό σε οστά, μυς, αρθρώσεις ή έχει πάθει ποτέ αρθρίτιδα;
10	Έχει παραπονεθεί ποτέ ότι η καρδιά του χτυπάει γρήγορα ή άρρυθμα (‘’φτερουγίζει’’) κατά την άσκηση;			18	Νομίζετε ότι μπορεί να έχει πρόβλημα όρασης;
				19	Νομίζετε ότι μπορεί να έχει πρόβλημα ακοής;
	Ιστορικό οικογένειας: προβλήματα καρδιάς			20	Έχετε κάποια ανησυχία για το βάρος ή τη διατροφή του;
11	Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που πέθανε από καρδιακό αίτιο, από αιφνίδιο ή ανεξήγητο θάνατο σε νεαρή ηλικία (<50 ετών);			21	Ανησυχεί εσάς ή το σχολείο κάποιο θέμα σχετικά με την ανάπτυξή του (π.χ. λόγος, κίνηση, μαθησιακή ικανότητα);
				22	Ανησυχεί εσάς ή το σχολείο κάποιο θέμα σχετικά με τη διά- θεση ή τη συμπεριφορά του (π.χ. θλίψη, κοινωνικότητα, επι- θετικότητα, θυμός, υπερκινητικότητα, έλεγχος σφιγκτήρων);
12	Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που έπαθε έμφραγμα ή στεφανιαία νόσο ή εγκεφαλικό επεισόδιο σε νεαρή ή μέση ηλικία (<55 ετών για άνδρες και <65 για γυναίκες);
				23	Υπάρχει κάποιο άλλο θέμα που θα θέλατε να συζητήσετε;
Συμπληρωματικές πληροφορίες για ερωτήσεις με “ΝΑΙ”:

Βεβαιώνω, σύμφωνα με όσα γνωρίζω, για την ακρίβεια των παραπάνω.

Ονοματεπώνυμο γονέα/κηδεμόνα                                                        Σχέση με παιδί                                Ημ/νία συμπλήρωσης                      Υπογραφή                             Τηλέφωνο επικοινωνίας

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (Συμπληρώνεται από τον/την ιατρό)

Μέτρηση
Βάρος:                               kg		Ύψος:                          m		ΔΜΣ:		Σφύξεις:                           /min	ΑΠ:                                   mmHg
Ιατρική εξέταση			Φυσιολογικά		Παθολογικά ευρήματα
1	Επισκόπηση, δέρμα, σημεία συνδρόμου Marfan
2	Οπτική οξύτητα, στραβισμός
3	Στοματική κοιλότητα, δόντια
4	Ακρόαση καρδιάς (φυσήματα, τόνοι, ρυθμός), μηριαίες
5	Αναπνευστικό σύστημα
6	Κοιλιά, ήπαρ/σπλήνας, γεννητικά όργανα
7	Νευρικό και μυοσκελετικό σύστημα, σκολίωση
8	Άλλα ευρήματα

ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ή ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ – ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Συμπληρώνεται από τον/την ιατρό)

			Γνωμάτευση για συμμετοχή σε σχολικές δραστηριότητες: £ Χωρίς περιορισμούς £ Με περιορισμούς £ Παραπομπή à Ειδικότητα/ες:
Έ λε γχος  εμβολι αστι κής  κάλυψης:	ΝΑΙ £  ΟΧΙ £	Σχόλια:

Ονοματεπώνυμο ιατρού                                                                                                      Ημ/νία συμπλήρωσης                  Υπογραφή ιατρού /  Σφραγίδαà